京融实配惠民保十年路：从野蛮扩张走向精细化运营，传统健康险份额被挤压后如何突破？

　　来源：保观

　　本月，杭州市专属惠民保产品“西湖益联保”2026款参（续）保正式启动，产品延续了往年惠民力度，其中基础款年保费150元/年，少儿医保、大学生医保、未满18岁新市民保费只需100元/年，最高可享320万元保障。

　　另外，除去基础款，“西湖益联保”升级版年保费则是达到300元/年，少儿医保、大学生医保、未满18岁新市民保费200元/年，最高保障额度提升至470万元，涵盖了基础版的所有保障内容，并享有10项保障责任，5项诊疗服务及10项增值服务。

　　同样是在本月，北京惠民保也开启参保工作，保费维持195元/年，保障范围实现“一降一扩一提二增”四大升级，包括理赔门槛降低，健康人群自付责任起付线由30404元降至15000元；特药责任报销比例提高5个百分点，健康人群；既往症人群报销比例分别由60%、30%提高至65%、35%以及健康服务持续调增，如新增线上线下9折购药折扣权益，对三年连续参保且无理赔的“忠实用户”的专属服务，新增体重管理年精选设备。

　　从各大城市的惠民保发布、宣传情况看，在历经了多年发展后，惠民保“更低的保费”“保费不变”等宣传语已基本不见，取而代之的是“保障升级、服务便捷、更注重健康管理”。而这也正是惠民保出现的重大改变，即不再以低价为“卖点”，替代的是更好的保障，更细致的服务。

　　细数十年发展，惠民保从野蛮扩张走向精细化运营

　　实际上，惠民保这款产品已不再年轻。从2015年在深圳诞生以来，惠民保的发展历史可以被概括为五个阶段。

　　首先是起源和试点阶段，惠民保最早于2015年在深圳试点推出，作为补充医疗保险产品，旨在缓解居民“看病贵”问题。初期产品以低保费、医保内住院费用报销为核心，参保门槛低，但保障范围有限。

　　时间来到2020年，惠民保进入全国推广阶段，地方政府主导、保险公司运营的模式逐渐普及。截至2022年10月，全国28个省份、278个地级市推出193款产品，参保人数达8500万。

　　在2022年，惠民保进入快速扩张期，同时问题也开始爆发。数据显示，2022年惠民保新增保费超85亿元，但恶性竞争、保障责任模糊等问题开始暴露。部分产品因逆向选择导致赔付率攀升，陷入“死亡螺旋”风险。

　　因此很快，惠民保就进入了调整优化阶段，2023年起，多地惠民保产品数量收缩，正常运营产品占比从74.3%降至65.54%。运营模式转向“存量优化”，通过合并同类产品（如安徽整合为省级统筹）、差异化定价（按年龄/健康分级）和增值服务（如健康管理）提升参保率。

　　在过去两年的沉淀调整后，惠民保在2025年进入了深化创新阶段，截至2025年7月，全国累计推出313款惠民保产品，覆盖1.68亿人次。保障范围扩展至特药目录（平均41种药品）、慢病管理等领域，部分产品尝试齿科预约、HPV疫苗等增值服务。

　　细数惠民保发展的五个阶段不难发现，惠民保的发展逻辑已经从最开始的野蛮扩张、以低价吸引投保转变为精细化运营，优化保障范围。

　　除去前文提到的北京惠民保，如海南“惠琼保”，在责任和服务上做了多项升级创新，建立免赔额动态调节机制、家庭参保优待加码、将特药目录扩容到115种，并在指定医院试点“一站式结算”。宁波2026年度“天一甬宁保”，在保费不变的前提下，该产品把保障总额从300万元提升至320万元，并新增普通门诊保障责任，同时降低起付标准，并创新推出“定额赔付”。

　　此外，根据最新消息，上海市有望迎来新团险，意在再造一个对创新药的赔付力度更大的“惠民保”。深度参与新团险设计的保司人士透露，冲刺今年商保创新药目录的创新药有121种，除罕见病药物外，基本上与肿瘤相关的38种药品都纳入了上海新团险的创新药清单。相较沪惠保，上海新团险纳入的创新药品种翻了一倍。

　　我们也发现，在这样的趋势下，不论是惠民保，还是即将横空出世的上海“新团险”，这些更具普惠性质的保险产品似乎越来越像商业健康险了。

　　越来越像健康险，惠民保“吃下”更多市场份额

　　在惠民保发展的初期阶段，尽管产品保费较低，且几乎没有投保门槛，但在理赔条件上，与以百万医疗险为代表的健康险产品仍与较大的差距，如免赔额更高，赔付比例更低，同时在一些医保外用药的限制条件上，会更多一些。

　　但是随着近两年惠民保产品的不断发展，这些短板也在被慢慢的补齐。以沪惠保为例，沪惠保2024与2023版相比，显著增加了国内外特药种类，国内特定高额药品从去年的36种扩展到41种，海外特药则从15种增加到28，CAR-T治疗药品也从2种增加3种。再例如，“苏惠保2024”推出两款产品，升级版扩大了门诊和住院医疗费用的保障范围，还降低了免赔额，高额药械种类增加至45种，CAR-T药品种类也扩展至3种。“广州惠民保”在2024年度也扩展了特效药数量，优化了特药结构。

　　另外，在健康服务方面，以“德州惠民保”为例，投保人可享受超20项增值服务，内容涵盖主流医院体检优惠、观影优惠、口腔健康、心理咨询、美食折扣等，打造集医疗、健康、养生、美食、出行、娱乐于一体的全方位健康生活服务平台。

　　价格方面，惠民保也出现了一定的上涨，统计数据显示，正在运行的基础版惠民保产品中，141款产品采用单一定价模式，平均价格为95元，较2021年60元左右的价格水平有所上涨。另外70款产品采用差异化定价，升级款价格往往要比基础款更贵一些，类似我们在前文提到的西湖益联保。

　　因此在惠民保不断拓展自身“能力圈”的背景下，健康险面临的“挤压压力”将会越来越大。惠民保对健康险的压力本质上是普惠属性与商业属性的碰撞：一方面，它挤压了传统健康险的下沉市场和价格优势；另一方面，也推动行业从“粗放扩张”转向“精准服务”。

　　曾几何时，健康险行业曾喊出过“2025年2万亿元”的发展目标，但从数据看，2024年全年健康险保费9774亿元，同时今年前8个月健康险保费约为7600亿元，同比增长2.38%，很明显，今年全年健康险保费有望突破万亿，但2万亿的目标大概率是达不到了。

　　一定程度上，惠民保确实“吃掉了”不少本应是健康险的市场份额。

　　健康险如何突围？还是要做差异性！

　　做出差异性，是未来健康险能够重新取得市场增量的重中之重。我们认为，健康险的核心差异化在于满足未被充分覆盖的细分需求。针对惠民保“重基础、轻细分”的特点，健康险需向“精准化”转型，覆盖带病体、老龄群体、中高端医疗需求者等特定人群，填补市场空白。

　　前不久金融监管总局发布的《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》明确，支持险企利用医保、医疗数据（如医保分组数据库、患者临床路径）实现“精准定价”，避免“一刀切”。

　　如针对老年群体，险企就可以推出“护理资金+全景照护”模式，将现金给付与护理服务结合，解决“养老难、照护贵”的问题。同时对于居民对“好药好械”“更灵活诊疗路径”的需求增长，中端医疗险成为健康险的“新增长极”。险企通过升级保障责任（如覆盖院外购药、特需部/私立医院、质子重离子治疗）、降低免赔额（部分产品实现0免赔），吸引对“医疗品质”有需求的群体。对于一些带病体群体，险企可以通过险企“宽松健告”“免健告”或“既往症限额赔付”设计，推出带病体专属医疗险。

　　如众安“尊享e生2025版”通过智能核保系统，允许肺结节患者仅除外肺癌并发症，而其他肺部疾病仍可获赔，这一精细化管理显著提升承保效率。

　　另外如新华保险联合中再寿险、镁信健康推出的医药无忧，即可突破院内用药限制，将保障范围延伸至住院及特定门急诊期间院外购买的药品和医疗器械，切实满足患者对原研药、进口药、进口医疗器械等先进医疗资源的使用诉求

　　正如顶层设计的初衷一样，国内医疗体系的建设应当是多层次的，除去社保兜底以外，商业保险公司等力量也应该承担起为民众提供多样的保障选项的责任。因此，即便惠民保对于健康险的冲击是事实存在的，但对于健康险行业本身来说，这何尝不是一种鞭策，在充分的竞争下，市场更有机会迎来更好的保险产品以及服务。